<div class="container">

    <div class="row">

        <div class="span2">
            <?php
            $menu = 'menu_' . $this->usertype . '.php';
            include($menu);
            ?>
        </div>



        <div class="span10" >
            <script>
                $(function() {
                    $(".txshow").hide();
                })

                function addplace()
                {
                    $.each($('.select_space'), function() {
                        var id = $(this).attr('id');
                        var add = $("#" + id).val();
                        if (add == 'add')
                        {
                            $("#" + id + "2").show();
                        }
                        else
                        {
                            $("#" + id + "2").hide();
                        }
                    });
                }

                function remove_tag()
                {

                    $.each($('.select_space'), function() {
                        var id = $(this).attr('id');
                        var add = $("#" + id).val();
                        if (add != 'add')
                        {
                            $("#" + id + "2").remove();
                        }
                    });
                }

                function hide_current()
                {
                    $("#hide_current").toggle();

                }

            </script>


            <h3 class="topic">แก้ไขประวัติผู้ป่วย</h3>
            <div class="well" style="min-height:250px;">
                <div> 
                    <ul class="nav nav-tabs">
                        <li class="active">
                            <a href="<?php echo base_url(); ?>patient/profile/<?php echo $patient['pat_id'] ?>">ประวัติผู้ป่วย</a><br/>
                        </li>
                        <li>
                            <a href="<?php echo base_url() . 'patient/history/' . $patient['pat_id']; ?>">ประวัติการรักษา</a>
                        </li>
                        <li>
                            <a href="<?php echo base_url() . 'doctor/check_pat/' . $patient['pat_id'] . '/ตรวจก่อนทำสวยงาม'; ?>">ออกบัตร</a>
                        </li>

                    </ul>
                </div>
                <script>
                    jQuery(document).ready(function() {
                        // binds form submission and fields to the validation engine
                        jQuery("#formID").validationEngine();

                    });

                </script>

                <form  id="formID" method="post" name="add_patient" action="<?php echo base_url(); ?>patient/query_profile/<?php echo $patient['pat_id'] ?>" onsubmit="remove_tag();">
                    <fieldset>



                        <center>  
                            <div>      



                                <div class="form_set">
                                    ชื่อ &nbsp;&nbsp;<input type="text" value="<?php echo $patient['pat_name'] ?>"  name="pat_name"  class="validate[required] b_set">
                                    นามสกุล&nbsp;&nbsp;<input type="text" value="<?php echo $patient['pat_lname'] ?>"  name="pat_lname" class="validate[required] b_set">
                                </div>
                                <div class="form_set">
                                    วัน/เดือน/ปีเกิด  <input type="date" value="<?php echo $patient['pat_birth'] ?>"  name="pat_birth" style="width:153px;"  class="validate[required] m_set"> 
                                </div>  
                                <div class="form_set">
                                    อายุ <input type="number" value="<?php echo $patient['pat_year'] ?>"  name="pat_year"  class="validate[required] s_set">  ปี 
                                </div>
                                <div class="form_set">
                                    เพศ 
                                    <input class="radio" type="radio" value="ชาย"  name="pat_sex" <?php echo ($patient['pat_sex'] == 'ชาย' ? 'checked' : '') ?>> ชาย 
                                    <input class="radio" type="radio" value="หญิง"  name="pat_sex" class="validate[required]" <?php echo ($patient['pat_sex'] == 'หญิง' ? 'checked' : '') ?>>  หญิง
                                </div>
                                <div class="form_set">
                                    สัญชาติ
                                    <select name="pat_nationality" id="pat_nationality" onchange="addplace();" class="select_space validate[required] b_set" >
                                        <option value="" > - <i class="icon-map-marker"></i>  เลือกสัญชาติ - </option>
                                        <option value="add" > - <i class="icon-map-marker"></i>  เพิ่มสัญชาติ - </option>

                                        <?php foreach ($pat_nationality as $key => $value) {
                                            ?>
                                            <option value="<?php echo $value['pat_nationality']; ?>" <?php echo ($value['pat_nationality'] == $patient['pat_nationality'] ? 'selected ' : '') ?> ><?php echo $value['pat_nationality']; ?></option>
                                            <?php
                                        }
                                        ?>
                                    </select>
                                    <input type="text" placeholder="พิมพ์ชื่อสัญชาติ" name="pat_nationality" id="pat_nationality2" class="txshow validate[required] b_set">
                                </div>
                                <div class="form_set">
                                    เชื้อชาติ
                                    <select name="pat_race" id="pat_race" onchange="addplace();" class="select_space validate[required] b_set">
                                        <option value="" > - <i class="icon-map-marker"></i>  เลือกเชื้อชาติ - </option>
                                        <option value="add" > - <i class="icon-map-marker"></i>  เพิ่มเชื้อชาติ- </option>

                                        <?php foreach ($pat_race as $key => $value) {
                                            ?>
                                            <option value="<?php echo $value['pat_race']; ?>" <?php echo ($value['pat_race'] == $patient['pat_race'] ? 'selected ' : '') ?> ><?php echo $value['pat_race']; ?></option>
                                            <?php
                                        }
                                        ?>
                                    </select>
                                    <input type="text" placeholder="พิมพ์ชื่อเชื้อชาติ" name="pat_race" id="pat_race2" class="txshow validate[required] b_set">
                                </div>
                                <div class="form_set">
                                    ศาสนา 
                                    <select name="pat_raligion" id="pat_raligion" onchange="addplace();" class="select_space validate[required]">
                                        <option value="" > - <i class="icon-map-marker"></i> เลือกศาสนา- </option>
                                        <option value="add" > - <i class="icon-map-marker"></i>  เพิ่มศาสนา- </option>

                                        <?php foreach ($pat_raligion as $key => $value) {
                                            ?>
                                            <option value="<?php echo $value['pat_raligion']; ?>" <?php echo ($value['pat_raligion'] == $patient['pat_raligion'] ? 'selected ' : '') ?> ><?php echo $value['pat_raligion']; ?></option>
                                            <?php
                                        }
                                        ?>
                                    </select>
                                    <input type="text" placeholder="พิมพ์ชื่อเชื้อชาติ" name="pat_raligion" id="pat_raligion2" class="txshow validate[required]">
                                </div>
                                <div class="clear"></div>
                                <hr>
                                <div class="form_set">
                                    เลขที่บัตรประชาชน <input type="number" value="<?php echo $patient['pat_id_card'] ?>"  name="pat_id_card" class="validate[required] b_set"> 
                                </div>

                                <div class="form_set">
                                    สถานภาพ 
                                    <input type="radio" value="โสด"  <?php echo ($patient['pat_status'] == "โสด" ? 'checked ' : '') ?> name="pat_status" class="validate[required]"> โสด
                                    <input type="radio" value="สมรส" <?php echo ($patient['pat_status'] == "สมรส" ? 'checked ' : '') ?> name="pat_status" > สมรส
                                    <input type="radio" value="หย่า"  <?php echo ($patient['pat_status'] == "หย่า" ? 'checked ' : '') ?>name="pat_status" > หย่า
                                    <input type="radio" value="ม้าย"  <?php echo ($patient['pat_status'] == "ม้าย" ? 'checked ' : '') ?>name="pat_status" > ม้าย
                                    <input type="radio" value="สมรณะ"  <?php echo ($patient['pat_status'] == "สมรณะ" ? 'checked ' : '') ?>name="pat_status" > สมรณะ
                                </div>
                                <div class="form_set">
                                    <h4 style="float: left;color:black">ที่อยู่ตามบัตรประชาชน </h4><br><br>
                                    เลขที่ <input type="text" value="<?php echo $pat_adr1['no'] ?>"  name="no" style="width:40px;"  class="validate[required] ">  
                                    หมู่ที่ <input type="text" value="<?php echo $pat_adr1['moo'] ?>"  name="moo" style="width:40px;" class="validate[required]"> 
                                    หมู่บ้าน <input type="text" value="<?php echo $pat_adr1['house'] ?>"  name="house" style="width:140px;" class="validate[required]"> 
                                    ถนน <input type="text" value="<?php echo $pat_adr1['road'] ?>"  name="road" style="width:140px;"> 
                                    ซอย <input type="text" value="<?php echo $pat_adr1['street'] ?>"  name="street" style="width:140px;"> 
                                    ตำบล <input type="text" value="<?php echo $pat_adr1['tombol'] ?>"  name="tombol" style="width:140px;" class="validate[required]"> 
                                    อำเภอ <input type="text" value="<?php echo $pat_adr1['aumper'] ?>"  name="aumper" style="width:140px;" class="validate[required]"> 
                                    จังหวัด 
                                    <select name="j_province" class="validate[required] b_set">
                                        <?php
                                        if ($pat_adr1['province'] != '') {
                                            ?>
                                            <option value="<?php echo $pat_adr1['province'] ?>" selected ><?php echo $pat_adr1['province'] ?></option>
                                            <?php
                                        }
                                        ?>
                                        <?php include('province.php'); ?>
                                    </select>
                                    รหัสไปรษณีย์ <input type="text" value="<?php echo $pat_adr1['zipcode'] ?>"  name="zipcode" style="width:140px;" class="validate[required] b_set"> 
                                    ประเทศ <input type="text" value="<?php echo $pat_adr1['country'] ?>"  name="country" style="width:140px;"> 
                                    โทรศัพท์บ้าน <input type="text" value="<?php echo $patient['pat_tel_local'] ?>"  name="pat_tel_local" class=" b_set"> 
                                    โทรศัพท์มือถือ <input type="text" value="<?php echo $patient['pat_mobile_local'] ?>"  name="pat_mobile_local" class="b_set"> 
                                </div>
                                <div class="form_set">
                                    <h4 style="float: left;color:black">ที่อยู่ปัจจุบัน </h4><br><br>
                                    <input type="checkbox" name="skip" value="1" onclick="hide_current();">   เหมือนกับที่อยู่ตามบัตรประชาชน<br>
                                    <div id="hide_current">
                                        เลขที่ <input type="text" value="<?php echo $pat_adr2['no'] ?>"  name="c_no" style="width:40px;">  
                                        หมู่ที่ <input type="text" value="<?php echo $pat_adr2['moo'] ?>"  name="c_moo" style="width:40px;"> 
                                        หมู่บ้าน <input type="text" value="<?php echo $pat_adr2['house'] ?>"  name="c_house" style="width:140px;"> 
                                        ถนน <input type="text" value="<?php echo $pat_adr2['road'] ?>"  name="c_road" style="width:140px;"> 
                                        ซอย <input type="text" value="<?php echo $pat_adr2['street'] ?>"  name="c_street" style="width:140px;"> 
                                        ตำบล <input type="text" value="<?php echo $pat_adr2['tombol'] ?>"  name="c_tombol" style="width:140px;"> 
                                        อำเภอ <input type="text" value="<?php echo $pat_adr2['aumper'] ?>"  name="c_aumper" style="width:140px;"> 
                                        จังหวัด 
                                        <select name="c_province" class="b_set" >
                                            <?php
                                            if ($pat_adr2['province'] != '') {
                                                ?>
                                                <option value="<?php echo $pat_adr2['province'] ?>" ><?php echo $pat_adr2['province'] ?></option>
                                                <?php
                                            }
                                            ?>
                                            <?php include('province.php'); ?>
                                        </select>
                                        รหัสไปรษณีย์ <input type="text" value="<?php echo $pat_adr2['zipcode'] ?>"  name="c_zipcode" style="width:140px;"> 
                                        ประเทศ <input type="text" value="<?php echo $pat_adr2['country'] ?>"  name="c_country" style="width:140px;"> 
                                        โทรศัพท์บ้าน <input type="text" value="<?php echo $patient['pat_tel_current'] ?>"  name="pat_tel_current"  class="b_set" > 
                                        โทรศัพท์มือถือ <input type="text" value="<?php echo $patient['pat_mobile_current'] ?>"  name="pat_mobile_current" class="b_set" > 
                                    </div>
                                </div>
                                <div class="clear"></div>

                                <h4 style="float: left;color:black">ชื่อผู้ที่สามารถติดต่อได้ </h4><br>
                                <div class="form_set">
                                    <div class="clear"></div>
                                    ชื่อ <input type="text" value="<?php echo $patient['pat_contact_name'] ?>"  name="pat_contact_name" class="validate[required] b_set">  
                                    นามสกุล <input type="text" value="<?php echo $patient['pat_contact_lname'] ?>"  name="pat_contact_lname" class="validate[required] b_set"> <br>
                                </div>
                                <div class="form_set">
                                    ความเกี่ยวข้อง <input type="text" value="<?php echo $patient['pat_contact_rel'] ?>"  name="pat_contact_rel" class="validate[required] b_set"> 
                                </div>
                                <div class="form_set">
                                    โทรศัพท์บ้าน <input type="text" value="<?php echo $patient['pat_contact_tel'] ?>"  name="pat_contact_tel" class="validate[required] b_set"> 
                                    โทรศัพท์มือถือ <input type="text" value="<?php echo $patient['pat_contact_mobile'] ?>"  name="pat_contact_mobile" class="validate[required] b_set"> 
                                </div>
                                <div class="clear"></div>
                                <hr>
                                <div class="form_set">
                                    อาชีพก่อนถูกตัดขา <input type="text" value="<?php echo $patient['pat_job_before'] ?>"  name="pat_job_before" class="validate[required] b_set"> 
                                </div>
                                <div class="form_set">
                                    อาชีพปัจจุบัน <input type="text" value="<?php echo $patient['pat_job_current'] ?>"  name="pat_job_current" class="validate[required] b_set"> <br>
                                </div>
                                <div class="form_set">
                                    สาเหตุที่ถูกตัดขา <input type="text" value="<?php echo $patient['pat_cause'] ?>"  name="pat_cause" class="validate[required] b_set"> <br>
                                </div>
                                <div class="form_set">
                                    วันที่ถูกตัดขา : <br>
                                    ขาขวา เมื่อวันที่ <input type="date" value="<?php echo $patient['pat_date_amp_right'] ?>"  name="pat_date_amp_right" >
                                    <br>
                                    ขาซ้าย เมื่อวันที่  <input type="date" value="<?php echo $patient['pat_date_amp_left'] ?>"  name="pat_date_amp_left">
                                    <br>
                                </div>

                                <div class="form_set">
                                    ชนิดของขาที่ถูกตัด <br>
                                    <input type="radio" value=""  name="amp_type_id" class="validate[required]"> <br>
                                    <input type="radio" value=""  name="amp_type_id" >
                                    อื่นๆ ระบุ  <input type="text" value="<?php echo $patient['amp_type_other'] ?>"  name="amp_type_other" > <br>
                                </div>

                                <div class="form_set" style="text-align: left">
                                    การใส่ขาเทียม <br>
                                    <input type="radio" value="ไม่เคยใส่" <?php echo ($patient['pat_pros_place_radio'] = 'ไม่เคยใส่' ? 'checked' : '') ?> name="pat_pros_place_radio" class="validate[required]">ไม่เคยใส่ <br>
                                    <input type="radio" value="เคย"  <?php echo ($patient['pat_pros_place_radio'] = 'เคย' ? 'checked' : '') ?> name="pat_pros_place_radio" >เคย 
                                    จากสถานที่ <input type="text" value="<?php echo $patient['pat_pros_place'] ?>"  name="pat_pros_place" >
                                    เมื่อ<input type="date" value="<?php echo $patient['pat_pros_date'] ?>"  name="pat_pros_date" >

                                </div>

                                <div class="form_set" style="text-align: left">
                                    การเคลือนที่ของคนพิการ <br>
                                    <input type="radio" value="เดินได้โดยไม่ต้องมีอุปกรณ์ช่วย"  <?php echo ($patient['pat_move_ment'] = 'เดินได้โดยไม่ต้องมีอุปกรณ์ช่วย' ? 'checked' : '') ?> name="pat_move_ment" class="validate[required]">เดินได้โดยไม่ต้องมีอุปกรณ์ช่วย <br>
                                    <input type="radio" value="ต้องใช้อุปกรณ์ช่วย"  <?php echo ($patient['pat_move_ment'] = 'ต้องใช้อุปกรณ์ช่วย' ? 'checked' : '') ?> name="pat_move_ment" >ต้องใช้อุปกรณ์ช่วยคือ  
                                    <input type="text" value="<?php echo $patient['pat_move_ment_tool'] ?>"  name="pat_move_ment_tool" >
                                </div>

                                </fieldset>
                                <center>
                                    <input class="btn btn-primary" type='submit' name="submit" value="บันทึกประวัติผู้ป่วย">
                                    <a class="btn btn-danger"  href="<?php echo base_url() ?>patient/profile/<?php echo $patient['pat_id'] ?>" >ย้อนกลับ</a>
                                </center>
                                </form>
                            </div>

<!--                <script>
                  $(function() {
                        $("#datepicker").datepicker({
                            format: 'dd/mm/yyyy',
                            autoclose: true,
                            language: "th"
                        });
                        $("#datepicker").datepicker().next().on(ace.click_event, function() {
                            $(this).prev().focus();
                        });
                    })
                </script> -->
                            </div>


                            </div>





                            </div>
                            <hr>
                            <!--Start second row of columns-->

